D-No :
Tel No :
Adı Soyadı :
Email Adresiniz :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri :
Kan Grubu :
Ehliyetiniz var mı? :EvetHayır
Adres :
Mesleğiniz :
Telefon :
Boy :
Kilo :
Saç Rengi:
Saç Tipi :DüzDalgalıKıvırcık
Göz Tipi :ÇekikİriUfak
Göz Rengi:
Ten Rengi:
Beden Yapısı :YapılıİnceToplu
Yüz Yapısı :OvalYuvarlakİnceUzunYapılı
Yüz Yapısı :KüçükGenişKemikliBüyük
Alın Yapısı :GenişDarNormal
Kulak Yapısı :KüçükBüyükSarkık
El & Ayak Yapısı :UzunİnceKabaKısaZarif
Ayak Numarası :
Beden Ölçüsü :
Ailedeki Irsi Olan Rahatsızlıklar :
Cilt Rahatsızlıklarınız Var mı? :
Medeni Haliniz :EvliBekarDul
Çocuklarınız Var Mı? :EvetHayır
Varsa Yaşları ve Cinsiyetleri :
Ameliyatlar Ve Tarihleri :
Psikolojik Rahatsızlıklar :
Kazalar Ve Tarihleri :
Gecmişteki Hastalıklar :
KızamıkSu ÇiceğiKabakulakKızamıkçıkDiğerleri
Varsa Diğerleri :
Anne ve Babanın Irk Kokeni :TatarKazakMoğollar
Diğer Irksal Köken :
Ailede Hastalık :DiabetHipertansiyonRomatizmaKanser
Başka Hastalıklar :
Psikolojik Problemler :
Lise Bölümü :
Üniversite Bölümü :
Yüksek Okul ve Master :
Yabancı Diller :
Sigara :EvetHayırBıraktım
Günde Kaç Tane :
Hangi Yaşta Başladınız ve Ne Zaman Bıraktınız :
Alkol: Haftada Ne Kadar Tüketiyorsunuz :
Madde :
Nelere Allerjiniz Var :
İlaçlarYiyeceklerMaddelerCevreselDiğer
Açıklayınız:
Küçük Yaşta Gözlenen, Sonrasında Belirtilerini Göstermeyen Alerjiniz Var Mı ?:
Karakteristik Özellikler :
SempatikSevimliOtoriterAtılganSessizHiperaktif
Diet Tercihleriniz Neler :
VejeteryanEtoburAcı SeverTatlı SeverSeçici
En Sevdiğiniz Yiyecekler :
Yemediğiniz Yiyecekler :
Fobileriniz :
Hobileriniz :
Dövmeniz Veya Piercing Var mı ? Ve Nerenizde :
Karakterinizi Nasıl Tarif Edersiniz :
Sizi Özel Kılan Özellikleriniz Nelerdir :
Kendinizde En Çok Neyi Seviyorsunuz :
İlgi Alanlarınız, Becerilerini Ve Yetenekleriniz Nelerdir :
Gelecekteki Amaçlarınız Nelerdir? :
En Sevdiğiniz Çocukluk Anınız :
Neden Donör Olmak İstiyorsunuz? :
Kaç Gün Adet Görüyorsunuz Ve Adetten Kaç Gün Sonra Tekrar Adet Görüyorsunuz? :
Ne Kadar Egzersiz Yaparsınız :
Hangi Egzersizlerden Hoşlanırsınız :
Cinsel Bulaşıcı Hastalıkları Geçirdiniz Mi ?:
Bel SoğukluğuZuhrevi SiğillerChlamydiaFrengiUçukHivHcvVprl
Fetal Anomali:
G SayısıC/SP SayısıAbNsdD&CA
Yapılan Tahliller:
Kistik FibrosisAnti HcvThlHbsapGenetik TestlerKistik Fibrosi ThlDiğerleri
Açıklama :
Rutin Tahliller :
HemogramKanama ZamanıPıhtılaşma Zamanı
Aşağıdaki Kutuya İsterseniz Kendinizi Anlatabilirsiniz Ve Oositlerinizi Kullanacak Olan Ailelere Güzel Bir Mesaj Yazabilirsiniz, İleride Çocuklarınıza Anlatmak İsterlerse.:
Gönder
< Eğitim Durumu
ya da +90 548 859 90 00 numaralı telefondan bize ulaşabilirsiniz.
Kişisel verileriniz KVKK kapsamında işlenmektedir. Detaylı bilgi için tıklayınız.
Yakında seni arayacağız