Donör Başvuru Formu

Boy :

Kilo :

Saç Rengi :

Saç Tipi :DüzDalgalıKıvırcık

Göz Tipi :ÇekikİriUfak

Göz Rengi :

Ten Rengi :

Beden Yapısı :YapılıİnceToplu

Yüz Yapısı :OvalYuvarlakİnceUzunYapılı

Burun Yapısı :KüçükGenişKemikliBüyük

Alın Yapısı :GenişDarNormal

Kulak Yapısı :KüçükBüyükSarkık

El & Ayak Yapısı :UzunİnceKabaKısaZarif

Ayak Numarası :

Beden Ölçüsü :

Ailedeki Irsi Olan Rahatsızlıklar :

Cilt Rahatsızlıklarınız Var mı? :

Medeni Haliniz :EvliBekarDul

Çocuklarınız Var Mı? :EvetHayır

Varsa Yaşları ve Cinsiyetleri :

Ameliyatlar Ve Tarihleri :

Psikolojik Rahatsızlıklar :

Kazalar Ve Tarihleri :

Geçmişteki Hastalıklar :

Varsa Diğerleri :

Anne ve Babanın Irk Kökeni :TatarKazakMoğollar

Diğer Irksal Köken :

Ailede Hastalık :DiabetHipertansiyonRomatizmaKanser

Başka Hastalıklar :

Psikolojik Problemler :

Lise Bölümü :

Üniversite Bölümü :

Yüksek Okul ve Master :

Yabancı Diller :

Sigara :EvetHayırBıraktım

Günde Kaç Tane :

Hangi Yaşta Başladınız ve Ne Zaman Bıraktınız :

Alkol: Haftada Ne Kadar Tüketiyorsunuz :

Madde :

Nelere Allerjiniz Var :

Açıklayınız :

Küçük Yaşta Gözlenen, Sonrasında Belirtilerini Göstermeyen Alerjiniz Var Mı? :

Karakteristik Özellikler :

Diet Tercihleriniz Neler :

En Sevdiğiniz Yiyecekler :

Yemediğiniz Yiyecekler :

Fobileriniz :

Hobileriniz :

Dövmeniz Veya Piercing Var mı? Ve Nerenizde :

Karakterinizi Nasıl Tarif Edersiniz :

Sizi Özel Kılan Özellikleriniz Nelerdir :

Kendinizde En Çok Neyi Seviyorsunuz :

İlgi Alanlarınız, Becerilerinizi Ve Yetenekleriniz Nelerdir :

Gelecekteki Amaçlarınız Nelerdir? :

En Sevdiğiniz Çocukluk Anınız :

Neden Donör Olmak İstiyorsunuz? :

Kaç Gün Adet Görüyorsunuz ve Adetten Kaç Gün Sonra Tekrar Adet Görüyorsunuz? :

Ne Kadar Egzersiz Yaparsınız :

Hangi Egzersizlerden Hoşlanırsınız :

Cinsel Bulaşıcı Hastalıkları Geçirdiniz Mi? :

Fetal Anomali :

Yapılan Tahliller :

Açıklama :

Rutin Tahliller :

Aşağıdaki Kutuya İsterseniz Kendinizi Anlatabilirsiniz ve Oositlerinizi Kullanacak Olan Ailelere Güzel Bir Mesaj Yazabilirsiniz, İleride Çocuklarınıza Anlatmak İsterlerse :

Gönder