D-Nr :
Telefonnummer :
Vollständiger Name :
E-Mail-Adresse :
Geburtsdatum :
Geburtsort :
Blutgruppe :
Hast du einen Führerschein? :JaNein
Adresse :
Beruf :
Telefon :
Höhe :
Gewicht :
Haarfarbe :
Haartyp :GeradeWelligLockig
Augentyp :MandelförmigGroßKlein
Augenfarbe :
Hautfarbe :
Körperstruktur :SportlichSchlankRundlich
Gesichtsform :OvalRundSchlankLangEckig
Nasenform :KleinBreitKnochigGroß
Stirnform :BreitSchmalNormal
Ohrform :KleinGroßHängend
Hand- und Fußstruktur :LangSchlankKräftigKurzAnmutig
Schuhgröße :
Kleidergröße :
Vererbte Erkrankungen in der Familie :
Haben Sie Hauterkrankungen? :
Familienstand :VerheiratetLedigGeschieden
Haben Sie Kinder? :JaNein
Wenn ja, ihr Alter und Geschlecht :
Operationen und Termine :
Psychische Störungen :
Unfälle und Daten :
Vergangene Krankheiten :
MasernWindpockenMumpsRötelnAndere
Falls anders, bitte spezifizieren :
Ethnizität der Eltern :TatarischKasachischMongolisch
Andere ethnische Herkunft :
Familienkrankheiten :DiabetesHypertonieRheumaKrebs
Andere Krankheiten :
Psychologische Probleme :
Oberschulabteilung :
Universitätsabteilung :
College- und Master-Abschluss :
Fremdsprachen :
Rauchen :JaNeinAufgehört
Anzahl der Zigaretten pro Tag :
Alter, in dem mit dem Rauchen begonnen und aufgehört wurde :
Alkohol: Wie viel konsumieren Sie pro Woche? :
Drogenmissbrauch :
Allergien :
MedikamenteLebensmittelSubstanzenUmweltfaktorenAndere
Angeben :
Haben Sie Allergien, die in einem frühen Alter beobachtet wurden, jetzt aber keine Symptome zeigen? :
Charaktereigenschaften :
SympathischLiebenswertAutoritärDurchsetzungsfähigRuhigHyperaktiv
Ernährungspräferenzen :
VegetarierFleischesserLiebhaber scharfer SpeisenNaschkatzeWählerischer Esser
Lieblingsessen :
Lebensmittel, die Sie nicht mögen :
Phobien :
Hobbys :
Tattoos oder Piercings :
Wie würden Sie Ihren Charakter beschreiben? :
Was macht Sie besonders? :
Was lieben Sie am meisten an sich selbst? :
Ihre Interessen, Fähigkeiten und Talente :
Ihre zukünftigen Ziele :
Ihre schönste Kindheitserinnerung :
Warum möchten Sie Spender werden? :
Menstruationszyklus :
Wie oft trainieren Sie? :
Welche Arten von Übungen machen Ihnen Spaß? :
Hatten Sie sexuell übertragbare Infektionen? :
GenitalherpesGenitalwarzenChlamydienSyphilisLippenherpesHIVHepatitis CGenitalgeschwüre
Fetale Anomalie :
G-NummerC/SP-NummerAbNSDD&CA
Durchgeführte Tests :
MukoviszidoseAnti-HCVTSHHbsAgGenetische TestsMukoviszidose THLAndere
Beschreibung :
Routinetests :
Komplettes BlutbildBlutungszeitGerinnungszeit
Nachricht an die Familien :
Absenden
Schicken