Numéro de donneur :
Numéro de téléphone :
Nom et prénom :
Votre adresse e-mail :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Groupe sanguin :
Avez-vous un permis de conduire ? : OuiNon
Adresse :
Profession :
Téléphone :
[cf7mls_step cf7mls_step-1 "Caractéristiques physiques >" ""]
Taille :
Poids :
Couleur des cheveux :
Type de cheveux : LisseOnduléBouclé
Type d'yeux : BridésGrandsPetits
Couleur des yeux :
Couleur de peau :
Corpulence : AthlétiqueMinceRobuste
Forme du visage : OvaleRondMinceLongRobuste
Forme du nez : PetitLargeOsseuxGrand
Forme du front : LargeÉtroitNormal
Forme des oreilles : PetitesGrandesTombantes
Forme des mains et des pieds : LonguesFinesRobustesCourtesÉlégantes
Taille des pieds :
Taille de vêtement :
Maladies héréditaires dans la famille :
Avez-vous des problèmes de peau ? :
État civil : Marié(e)CélibataireDivorcé(e)
Avez-vous des enfants ? : OuiNon
Si oui, âges et sexes :
[cf7mls_step cf7mls_step-2 "< Informations du donneur" "Curriculum vitae >" "Step 2"]
Opérations et dates :
Troubles psychologiques :
Accidents et dates :
Maladies passées :
RougeoleVaricelleParotiditeRubéoleAutres
Autres maladies :
[cf7mls_step cf7mls_step-3 "< Caractéristiques physiques" "Antécédents familiaux >" "Step 3"]
Origine ethnique des parents :TatarKazakMongols
Autre origine ethnique :
Maladie dans la famille :DiabèteHypertensionRhumatismeCancer
Problèmes psychologiques :
[cf7mls_step cf7mls_step-4 "< Curriculum vitae" "Niveau d'éducation >" "Step 4"]
Section du lycée :
Section universitaire :
École supérieure et master :
Langues étrangères :
Tabagisme :OuiNonJ'ai arrêté
Nombre de cigarettes par jour :
À quel âge avez-vous commencé et quand avez-vous arrêté :
Alcool : Combien en consommez-vous par semaine :
Substance :
Allergies :
MédicamentsAlimentsSubstancesEnvironnementAutres
Expliquez :
Avez-vous des allergies observées à un jeune âge mais qui ne présentent plus de symptômes par la suite ? :
[cf7mls_step cf7mls_step-5 "< Antécédents familiaux" "Traits personnels >" "Step 5"]
Caractéristiques caractéristiques :
SympathiqueMignon(ne)AutoritaireAudacieux(se)Silencieux(se)Hyperactif(ve)
Vos préférences alimentaires :
Végétarien(ne)CarnivoreAmateur(trice) d'épicesAmateur(trice) de sucreriesExigeant(e) dans mes choix
Vos plats préférés :
Les plats que vous n'aimez pas :
Vos phobies :
Vos hobbies :
Avez-vous un tatouage ou un piercing ? Où se trouvent-ils ? :
Comment décririez-vous votre caractère ? :
Quelles sont les caractéristiques qui vous rendent spécial(e) ? :
Qu'aimez-vous le plus chez vous ? :
Quels sont vos centres d'intérêt, compétences et talents ? :
Quels sont vos objectifs futurs ? :
Votre moment préféré de l'enfance :
Pourquoi souhaitez-vous devenir donneur/donneuse ? :
Combien de jours avez-vous vos règles et combien de jours après vos règles les avez-vous à nouveau ? :
Combien d'exercice pratiquez-vous ? :
Quels exercices aimez-vous ? :
Avez-vous eu des maladies sexuellement transmissibles ? :
GonorrhéeCondylomesChlamydiaSyphilisHerpèsVIHHépatite CVerrues génitales
Anomalie fœtale :
Nombre de grossessesCésarienneNombre de naissancesAvortementNausées et vomissements de la grossesseCuretageAmniocentèse
Examens réalisés :
Fibrose kystiqueAnticorps anti-HCVTSHAntigène HBsTests génétiquesTest de la fibrose kystiqueT3LAutres
Description :
Examens de routine :
HémogrammeTemps de saignementTemps de coagulation
Vous pouvez vous présenter et écrire un beau message aux familles qui utiliseront vos ovocytes, à transmettre à vos enfants plus tard, si elles le souhaitent :
Envoyer
[cf7mls_step cf7mls_step-6 "< Niveau d'éducation" "Step 6"]
Δ
United States+1United Kingdom+44Afghanistan (افغانستان)+93Albania (Shqipëri)+355Algeria (الجزائر)+213American Samoa+1684Andorra+376Angola+244Anguilla+1264Antigua and Barbuda+1268Argentina+54Armenia (Հայաստան)+374Aruba+297Australia+61Austria (Österreich)+43Azerbaijan (Azərbaycan)+994Bahamas+1242Bahrain (البحرين)+973Bangladesh (বাংলাদেশ)+880Barbados+1246Belarus (Беларусь)+375Belgium (België)+32Belize+501Benin (Bénin)+229Bermuda+1441Bhutan (འབྲུག)+975Bolivia+591Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)+387Botswana+267Brazil (Brasil)+55British Indian Ocean Territory+246British Virgin Islands+1284Brunei+673Bulgaria (България)+359Burkina Faso+226Burundi (Uburundi)+257Cambodia (កម្ពុជា)+855Cameroon (Cameroun)+237Canada+1Cape Verde (Kabu Verdi)+238Caribbean Netherlands+599Cayman Islands+1345Central African Republic (République centrafricaine)+236Chad (Tchad)+235Chile+56China (中国)+86Christmas Island+61Cocos (Keeling) Islands+61Colombia+57Comoros (جزر القمر)+269Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)+243Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)+242Cook Islands+682Costa Rica+506Côte d’Ivoire+225Croatia (Hrvatska)+385Cuba+53Curaçao+599Cyprus (Κύπρος)+357Czech Republic (Česká republika)+420Denmark (Danmark)+45Djibouti+253Dominica+1767Dominican Republic (República Dominicana)+1Ecuador+593Egypt (مصر)+20El Salvador+503Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)+240Eritrea+291Estonia (Eesti)+372Ethiopia+251Falkland Islands (Islas Malvinas)+500Faroe Islands (Føroyar)+298Fiji+679Finland (Suomi)+358France+33French Guiana (Guyane française)+594French Polynesia (Polynésie française)+689Gabon+241Gambia+220Georgia (საქართველო)+995Germany (Deutschland)+49Ghana (Gaana)+233Gibraltar+350Greece (Ελλάδα)+30Greenland (Kalaallit Nunaat)+299Grenada+1473Guadeloupe+590Guam+1671Guatemala+502Guernsey+44Guinea (Guinée)+224Guinea-Bissau (Guiné Bissau)+245Guyana+592Haiti+509Honduras+504Hong Kong (香港)+852Hungary (Magyarország)+36Iceland (Ísland)+354India (भारत)+91Indonesia+62Iran (ایران)+98Iraq (العراق)+964Ireland+353Isle of Man+44Israel (ישראל)+972Italy (Italia)+39Jamaica+1876Japan (日本)+81Jersey+44Jordan (الأردن)+962Kazakhstan (Казахстан)+7Kenya+254Kiribati+686Kosovo+383Kuwait (الكويت)+965Kyrgyzstan (Кыргызстан)+996Laos (ລາວ)+856Latvia (Latvija)+371Lebanon (لبنان)+961Lesotho+266Liberia+231Libya (ليبيا)+218Liechtenstein+423Lithuania (Lietuva)+370Luxembourg+352Macau (澳門)+853Macedonia (FYROM) (Македонија)+389Madagascar (Madagasikara)+261Malawi+265Malaysia+60Maldives+960Mali+223Malta+356Marshall Islands+692Martinique+596Mauritania (موريتانيا)+222Mauritius (Moris)+230Mayotte+262Mexico (México)+52Micronesia+691Moldova (Republica Moldova)+373Monaco+377Mongolia (Монгол)+976Montenegro (Crna Gora)+382Montserrat+1664Morocco (المغرب)+212Mozambique (Moçambique)+258Myanmar (Burma) (မြန်မာ)+95Namibia (Namibië)+264Nauru+674Nepal (नेपाल)+977Netherlands (Nederland)+31New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)+687New Zealand+64Nicaragua+505Niger (Nijar)+227Nigeria+234Niue+683Norfolk Island+672North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)+850Northern Mariana Islands+1670Norway (Norge)+47Oman (عُمان)+968Pakistan (پاکستان)+92Palau+680Palestine (فلسطين)+970Panama (Panamá)+507Papua New Guinea+675Paraguay+595Peru (Perú)+51Philippines+63Poland (Polska)+48Portugal+351Puerto Rico+1Qatar (قطر)+974Réunion (La Réunion)+262Romania (România)+40Russia (Россия)+7Rwanda+250Saint Barthélemy+590Saint Helena+290Saint Kitts and Nevis+1869Saint Lucia+1758Saint Martin (Saint-Martin (partie française))+590Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)+508Saint Vincent and the Grenadines+1784Samoa+685San Marino+378São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)+239Saudi Arabia (المملكة العربية السعودية)+966Senegal (Sénégal)+221Serbia (Србија)+381Seychelles+248Sierra Leone+232Singapore+65Sint Maarten+1721Slovakia (Slovensko)+421Slovenia (Slovenija)+386Solomon Islands+677Somalia (Soomaaliya)+252South Africa+27South Korea (대한민국)+82South Sudan (جنوب السودان)+211Spain (España)+34Sri Lanka (ශ්රී ලංකාව)+94Sudan (السودان)+249Suriname+597Svalbard and Jan Mayen+47Swaziland+268Sweden (Sverige)+46Switzerland (Schweiz)+41Syria (سوريا)+963Taiwan (台灣)+886Tajikistan+992Tanzania+255Thailand (ไทย)+66Timor-Leste+670Togo+228Tokelau+690Tonga+676Trinidad and Tobago+1868Tunisia (تونس)+216Turkey (Türkiye)+90Turkmenistan+993Turks and Caicos Islands+1649Tuvalu+688U.S. Virgin Islands+1340Uganda+256Ukraine (Україна)+380United Arab Emirates (الإمارات العربية المتحدة)+971United Kingdom+44United States+1Uruguay+598Uzbekistan (Oʻzbekiston)+998Vanuatu+678Vatican City (Città del Vaticano)+39Venezuela+58Vietnam (Việt Nam)+84Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)+681Western Sahara (الصحراء الغربية)+212Yemen (اليمن)+967Zambia+260Zimbabwe+263Åland Islands+358
Nous vous rappellerons bientôt