Numéro de donneur :
Numéro de téléphone :
Nom et prénom :
Votre adresse e-mail :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Groupe sanguin :
Avez-vous un permis de conduire ? :OuiNon
Adresse :
Profession :
Téléphone :
Taille :
Poids :
Couleur des cheveux :
Type de cheveux :LisseOnduléBouclé
Type d'yeux :BridésGrandsPetits
Couleur des yeux :
Couleur de peau :
Corpulence :AthlétiqueMinceRobuste
Forme du visage :OvaleRondMinceLongRobuste
Forme du nez :PetitLargeOsseuxGrand
Forme du front :LargeÉtroitNormal
Forme des oreilles :PetitesGrandesTombantes
Forme des mains et des pieds :LonguesFinesRobustesCourtesÉlégantes
Taille des pieds :
Taille de vêtement :
Maladies héréditaires dans la famille :
Avez-vous des problèmes de peau ? :
État civil :Marié(e)CélibataireDivorcé(e)
Avez-vous des enfants ? :OuiNon
Si oui, âges et sexes :
Opérations et dates :
Troubles psychologiques :
Accidents et dates :
Maladies passées :
RougeoleVaricelleParotiditeRubéoleAutres
Autres maladies :
Origine ethnique des parents :TatarKazakMongols
Autre origine ethnique :
Maladie dans la famille :DiabèteHypertensionRhumatismeCancer
Problèmes psychologiques :
Section du lycée :
Section universitaire :
École supérieure et master :
Langues étrangères :
Tabagisme :OuiNonJ'ai arrêté
Nombre de cigarettes par jour :
À quel âge avez-vous commencé et quand avez-vous arrêté :
Alcool : Combien en consommez-vous par semaine :
Substance :
Allergies :
MédicamentsAlimentsSubstancesEnvironnementAutres
Expliquez :
Avez-vous des allergies observées à un jeune âge mais qui ne présentent plus de symptômes par la suite ? :
Caractéristiques personnelles :
SympathiqueMignon(ne)AutoritaireAudacieux(se)Silencieux(se)Hyperactif(ve)
Vos préférences alimentaires :
Végétarien(ne)CarnivoreAmateur(trice) d'épicesAmateur(trice) de sucreriesExigeant(e) dans mes choix
Vos plats préférés :
Les plats que vous n'aimez pas :
Vos phobies :
Vos hobbies :
Avez-vous un tatouage ou un piercing ? Où se trouvent-ils ? :
Comment décririez-vous votre caractère ? :
Quelles sont les caractéristiques qui vous rendent spécial(e) ? :
Qu'aimez-vous le plus chez vous ? :
Quels sont vos centres d'intérêt, compétences et talents ? :
Quels sont vos objectifs futurs ? :
Votre moment préféré de l'enfance :
Pourquoi souhaitez-vous devenir donneur/donneuse ? :
Cycle menstruel : Combien de jours avez-vous vos règles et combien de jours après vos règles les avez-vous à nouveau ? :
Combien d'exercice pratiquez-vous ? :
Quels exercices aimez-vous ? :
Avez-vous eu des maladies sexuellement transmissibles ? :
GonorrhéeCondylomesChlamydiaSyphilisHerpèsVIHHépatite CVerrues génitales
Anomalie fœtale :
Nombre de grossessesCésarienneNombre de naissancesAvortementNausées et vomissements de la grossesseCuretageAmniocentèse
Examens réalisés :
Fibrose kystiqueAnticorps anti-HCVTSHAntigène HBsTests génétiquesTest de la fibrose kystiqueT3LAutres
Description :
Examens de routine :
HémogrammeTemps de saignementTemps de coagulation
Message aux familles :
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