نموذج طلب المتبرع

الطول :

الوزن :

لون الشعر :

نوع الشعر :مستقيممموجمجعد

نوع العين :مائلةكبيرةصغيرة

لون العين :

لون البشرة :

الجسم :رياضينحيفقوي

شكل الوجه :بيضاويمستديرنحيفمستطيلقوي

شكل الأنف :صغيركبيرعظمي

شكل الجبين :عريضضيقعادي

شكل الأذن :صغيرةكبيرةمتدلية

شكل اليدين والقدمين :طويلةنحيفةقويةقصيرةأنيقة

حجم القدم :

مقاس الملابس :

أمراض وراثية في العائلة :

هل لديك مشاكل جلدية؟ :

الحالة الزوجية :متزوج(ة)أعزب(ة)مطلق(ة)

هل لديك أطفال؟ :نعملا

إذا كان الجواب نعم، فما هي أعمارهم وأجناسهم :

العمليات والتواريخ :

الاضطرابات النفسية :

الحوادث والتواريخ :

الأمراض الماضية :

أمراض أخرى :

أصل الأبوين العرقي :تتاركازاخمنغول

أصل عرقي آخر :

وجود أمراض في العائلة :السكريارتفاع ضغط الدمروماتيزمسرطان

أمراض أخرى :

مشاكل نفسية :

قسم المدرسة الثانوية :

تخصص الجامعة :

المدرسة العليا والماجستير :

اللغات الأجنبية :

التدخين :نعملاتوقفت

عدد السجائر في اليوم :

عند أي عمر بدأت ومتى توقفت :

الكحول: كمية استهلاكك في الأسبوع :

المخدرات :

الحساسية :

شرح :

هل لديك حساسيات ظهرت في سن مبكرة ولكنها لم تظهر أعراضها بعد ذلك؟ :

السمات الشخصية :

تفضيلاتك الغذائية :

الأطباق المفضلة لديك :

الأطباق التي لا تحبها :

الأوهام الخاصة بك :

هواياتك :

هل لديك وشم أو ثقب؟ أين؟ :

كيف تصف شخصيتك؟ :

ما هي السمات التي تجعلك مميزًا؟ :

ما الذي تحبه الأكثر في نفسك؟ :

ما هي اهتماماتك ومهاراتك ومواهبك؟ :

ما هي أهدافك المستقبلية؟ :

لحظتك المفضلة في الطفولة :

لماذا ترغب في أن تصبح متبرع(ة)؟ :

كم عدد الأيام التي تحصل فيها على الدورة الشهرية وبعد كم يومًا تحصل عليها مرة أخرى؟ :

كم تمارس الرياضة؟ :

ما هي التمارين التي تحبها؟ :

هل أصبت بأمراض معدية جنسيًا؟ :

تشوهات جنينية :

الفحوصات التي تم إجراؤها :

وصف :

الفحوصات الروتينية :

يمكنك تقديم نفسك وكتابة رسالة جميلة للعائلات التي ستستخدم بويضاتك في المستقبل ، لتمريرها إلى أطفالك في وقت لاحق إذا رغبوا في ذلك :

إرسال